OBJECTIVE: To assess the feasibility of measuring maternal mortality in countries lacking accurate birth and death registration through national population censuses by a detailed evaluation of such data for three Latin American countries. METHODS: We used established demographic techniques, including the general growth balance method, to evaluate the completeness and coverage of the household death data obtained through population censuses. We also compared parity to cumulative fertility data to evaluate the coverage of recent household births. After evaluating the data and adjusting it as necessary, we calculated pregnancy-related mortality ratios (PRMRs) per 100 000 live births and used them to estimate maternal mortality. FINDINGS: The PRMRs for Honduras (2001), Nicaragua (2005) and Paraguay (2002) were 168, 95 and 178 per 100 000 live births, respectively. Surprisingly, evaluation of the data for Nicaragua and Paraguay showed overreporting of adult deaths, so a downward adjustment of 20% to 30% was required. In Honduras, the number of adult female deaths required substantial upward adjustment. The number of live births needed minimal adjustment. The adjusted PRMR estimates are broadly consistent with existing estimates of maternal mortality from various data sources, though the comparison varies by source. CONCLUSION: Census data can be used to measure pregnancy-related mortality as a proxy for maternal mortality in countries with poor death registration. However, because our data were obtained from countries with reasonably good statistical systems and literate populations, we cannot be certain the methods employed in the study will be equally useful in more challenging environments. Our data evaluation and adjustment methods worked, but with considerable uncertainty. Ways of quantifying this uncertainty are needed.

OBJETIVO: Determinar las posibilidades de medir adecuadamente la mortalidad materna en los países que carecen de registros precisos de nacimiento y defunción a través de los censos de población nacionales, procediendo para ello a evaluar los datos de ese tipo en tres países latinoamericanos. MÉTODOS: Utilizamos técnicas demográficas consagradas, en particular el método de la distribución por edad de las muertes (growth balance), para evaluar la completud y cobertura de los datos sobre defunciones en el hogar obtenidos mediante los censos de población. Además, comparamos los datos sobre el número de partos y la fecundidad acumulada para evaluar la cobertura de nacimientos recientes en los hogares. Tras evaluar los datos y realizar los ajustes necesarios, calculamos las razones de mortalidad relacionada con el embarazo (RMRE) por 100 000 nacidos vivos, y a partir de ellas se estimó la mortalidad materna. RESULTADOS: Las RMRE para Honduras (2001), Nicaragua (2005) y el Paraguay (2002) fueron de 168, 95 y 178 por 100 000 nacidos vivos, respectivamente. Sorprendentemente, al evaluar los datos correspondientes a Nicaragua y el Paraguay se detectó una sobrenotificación de defunciones de adultos, lo que obligó a realizar un ajuste a la baja del 20%-30%. En el caso de Honduras, fue necesario un ajuste al alza sustancial del número de defunciones de mujeres adultas. El número de nacidos vivos requirió sólo un ajuste mínimo. Las estimaciones ajustadas de la RMRE se corresponden en general con las estimaciones actuales de la mortalidad materna procedentes de diversas fuentes de datos, aunque hay diferencias según la fuente. CONCLUSIÓN: Es posible utilizar datos del censo para medir la mortalidad relacionada con el embarazo como indicador sustitutivo de la mortalidad materna en los países con registros de defunción deficientes. Sin embargo, dado que nuestros datos se obtuvieron en países con sistemas estadísticos razonablemente buenos y una población alfabetizada, no podemos afirmar con seguridad que los métodos empleados en el estudio sean igualmente útiles en otros entornos más problemáticos. Nuestros métodos de evaluación y ajuste de los datos funcionaron, pero con una incertidumbre considerable. Se requieren métodos que permitan cuantificar esa incertidumbre.

OBJECTIF: Estimer la faisabilité d'une mesure de la mortalité maternelle dans les pays ne disposant pas d'un enregistrement précis des naissances et des décès par le biais des recensements nationaux de la population, à travers une évaluation détaillée des données de recensement pour trois pays d'Amérique latine. MÉTHODES: Nous avons utilisé des techniques démographiques établies, et notamment la méthode générale des équilibres de croissance, pour évaluer la complétude et la couverture des données relatives aux décès parmi les ménages obtenues par des recensements de la population. Nous avons également évalué la parité avec les données de fertilité cumulée pour estimer la couverture des données relatives aux naissances récentes parmi les ménages. Après évaluation et ajustement le cas échéant des données, nous avons calculé les taux de mortalité liée à la grossesse pour 100 000 naissances vivantes et nous les avons utilisés pour estimer la mortalité maternelle. RÉSULTATS: Les taux de mortalité liée à la grossesse étaient respectivement de 168, 95 et 178 pour 100 000 naissances vivantes pour le Honduras (2001), le Nicaragua (2005) et le Paraguay (2002). L'évaluation des données pour le Nicaragua et le Paraguay a mis curieusement en évidence une surnotification des décès d'adultes, de sorte qu'un ajustement à la baisse de 20 à 30 % s'est avéré nécessaire. Au Honduras en revanche, le nombre de décès de femmes adultes a dû faire l'objet d'un ajustement substantiel à la hausse. L'ajustement à pratiquer sur le nombre de naissances vivantes était minimal. Les estimations ajustées des taux de mortalité liée à la grossesse étaient globalement cohérentes avec les estimations de la mortalité maternelle disponibles à partir de diverses sources de données, le résultat de la comparaison étant cependant très variable selon la source. CONCLUSION: Les données de recensement sont utilisables pour mesurer la mortalité liée à la grossesse en tant qu'indicateur indirect de la mortalité maternelle dans les pays où l'enregistrement des décès est insuffisant. Cependant, nos données étant issues de pays dotés de systèmes statistiques raisonnablement efficaces et de populations sachant lire et écrire, nous ne pouvons être certains que les méthodes employées dans cette étude seront aussi utiles dans des environnements plus difficiles. Nos méthodes d'évaluation et d'ajustement des données ont fonctionné, mais avec une incertitude considérable. Il faudrait disposer de moyens pour quantifier cette incertitude.

OBJECTIVE: To document the use of active management of the third stage of labour for preventing postpartum haemorrhage and to explore factors associated with such use in seven developing countries. METHODS: Nationally representative samples of facility-based deliveries were selected and observed to determine the use of active management of the third stage of labour and associated factors. Policies on active management were assessed through document review and interviews with relevant professionals. FINDINGS: Use of a uterotonic during the third or fourth stages of labour was nearly universal. Correct use of active management of the third stage of labour was found in only 0.5% to 32% of observed deliveries due to multiple deficiencies in practice. In every country except Indonesia, policies regarding active management were conflicting. CONCLUSION: Developing countries have not targeted decreasing postpartum haemorrhage as an achievable goal; there is little use of active management of the third stage of labour, and policies regarding such management often conflict. Studies are needed to identify the most effective components of active management so that the most efficient package of practices can be promoted.

OBJETIVO: Documentar el uso de métodos de manejo activo de la tercera etapa del parto para prevenir la hemorragia posparto y estudiar los factores asociados a ese uso en siete países en desarrollo. MÉTODOS: Se seleccionaron y observaron muestras representativas a nivel nacional de partos ocurridos en servicios a fin de determinar la frecuencia de los casos de manejo activo de la tercera etapa del parto y los factores asociados. Las políticas sobre el manejo activo se evaluaron analizando diversos documentos y entrevistando a los profesionales pertinentes. RESULTADOS: El uso de uterotónicos durante la tercera o cuarta etapas del trabajo de parto era casi universal. Pero el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto sólo se hizo correctamente en un 0,5%-32% de los partos observados, pues las prácticas adolecían de muchas deficiencias. En todos los países, salvo en Indonesia, las políticas relativas al manejo activo eran contradictorias. CONCLUSIÓN: Los países en desarrollo todavía no se han focalizado en la disminución de la hemorragia posparto como un objetivo alcanzable; apenas se hace un manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto, y las políticas sobre dicho manejo son a menudo contradictorias. Es necesario emprender estudios para determinar los componentes más eficaces del manejo activo a fin de poder promover el conjunto más eficiente de prácticas en esa esfera.

OBJECTIF: Documenter l'application de la prise en charge active du troisième stade du travail dans le but de prévenir les hémorragies post-partum et étudier les facteurs de risque associés à cette application dans sept pays en développement. MÉTHODES: Des échantillons représentatifs au niveau national des accouchements en établissement de santé ont été sélectionnés et observés pour évaluer l'utilisation de la prise en charge active du troisième stade du travail et identifier les facteurs associés. Les politiques en faveur de cette prise en charge ont fait l'objet d'une évaluation s'appuyant sur une revue bibliographique et des entretiens avec les professionnels concernés. RÉSULTATS: Le recours aux utérotoniques pendant le troisième ou le quatrième stade du travail était quasi-universel. On a relevé un usage correct de la prise en charge active du troisième stade du travail pour seulement 0,5 à 32 % des accouchements observés en raison de nombreux défauts dans les pratiques. Dans tous les pays excepté l'Indonésie, les politiques concernant la prise en charge active étaient contradictoires. CONCLUSION: Les pays en développement ne visent pas la diminution des hémorragies post-partum en tant qu'objectif réalisable. Ils font peu usage de la prise en charge active du troisième stade du travail et les politiques concernant cette prise en charge sont souvent contradictoires. Des études sont nécessaires pour identifier les composantes les plus efficaces de la prise en charge active de manière à promouvoir un ensemble de pratiques le plus efficient possible.

OBJECTIVE: To assess whether the strategy of "a midwife in every village" in Indonesia achieved its aim of increasing professional delivery care for the poorest women. METHODS: Using pooled Demographic and Health Surveys (DHS) data from 1986-2002, we examined trends in the percentage of births attended by a health professional and deliveries via caesarean section. We tested for effects of the economic crisis of 1997, which had a negative impact on Indonesia’s health system. We used logistic regression, allowing for time-trend interactions with wealth quintile and urban/rural residence. FINDINGS: There was no change in rates of professional attendance or caesarean section before the programme’s full implementation (1986-1991). After 1991, the greatest increases in professional attendance occurred among the poorest two quintiles - 11% per year compared with 6% per year for women in the middle quintile (P = 0.02). These patterns persisted after the economic crisis had ended. In contrast, most of the increase in rates of caesarean section occurred among women in the wealthiest quintile. Rates of caesarean deliveries remained at less than 1% for the poorest two-fifths of the population, but rose to 10% for the wealthiest fifth. CONCLUSION: The Indonesian village midwife programme dramatically reduced socioeconomic inequalities in professional attendance at birth, but the gap in access to potentially life-saving emergency obstetric care widened. This underscores the importance of understanding the barriers to accessing emergency obstetric care and of the ways to overcome them, especially among the poor.

OBJETIVO: Determinar si la estrategia de «una partera en cada aldea» aplicada en Indonesia logró su objetivo de aumentar la asistencia profesional en el parto entre las mujeres más pobres. MÉTODOS: A partir de un conjunto de datos combinados de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS) de 1986-2002, examinamos la tendencia seguida por el porcentaje de nacimientos atendidos por un profesional sanitario y los partos por cesárea. Analizamos los efectos de la crisis económica de 1997, que perjudicó al sistema de salud de Indonesia. Empleamos métodos de regresión logística, teniendo en cuenta la influencia de los quintiles de riqueza y de la zona urbana/rural de residencia en las tendencias temporales. RESULTADOS: No se observó ningún cambio en las tasas de asistencia profesional o de práctica de cesáreas antes de la plena aplicación del programa (1986-1991). A partir de 1991, los mayores aumentos de la asistencia profesional se registraron entre los dos quintiles más pobres: 11% anual, frente al 6% entre las mujeres del quintil medio (P = 0,02). Esta tendencia se mantuvo después de la crisis económica. En cambio, la mayoría del aumento de las tasas de cesárea se dio entre las mujeres del quintil más rico. Las tasas de parto por cesárea siguieron siendo inferiores al 1% entre los dos quintiles más pobres de la población, mientras que aumentaron al 10% en el quintil más rico. CONCLUSIÓN: El programa de parteras de aldea llevado a cabo en Indonesia redujo extraordinariamente las desigualdades socioeconómicas en lo que respecta a la asistencia profesional en el parto, pero la brecha en el acceso a medidas de atención obstétrica de urgencia que salvan vidas se amplió. Ello subraya la necesidad de comprender mejor las barreras al acceso a ese tipo de atención y las alternativas para superarlas, sobre todo en la población pobre.

OBJECTIF: Evaluer si la stratégie « Une sage-femme dans chaque village » mise en œuvre en Indonésie a atteint son objectif qui était de développer l’assistance de l’accouchement par des professionnels de la santé pour les femmes les plus pauvres. MÉTHODES: A partir d’un ensemble de données d’enquêtes démographiques et sanitaires (EDS) réalisées entre 1986 et 2002, nous avons étudié l’évolution des pourcentages de naissances assistées par des professionnels de santé et de naissances obtenues par césarienne. Nous avons évalué l’impact négatif de la crise économique de 1997 sur le système de santé indonésien. Nous avons fait appel à la régression logistique en tenant compte des interactions entre les tendances temporelles d’une part et le quintile de richesse et le lieu de résidence (urbain ou rural) d’autre part. RÉSULTATS: Aucune variation de la fréquence de l’assistance des accouchements par un professionnel de santé ou des taux de césarienne n’a été relevée avant la pleine mise en œuvre du programme (1986-1991). Après 1991, c’est parmi les deux quintiles les plus pauvres qu’on a observé le plus fort accroissement de fréquence de l’assistance des accouchements par un professionnel de santé, à savoir 11 % par an par rapport à 6 % par an pour les femmes appartenant au quintile moyen (p = 0,02). Ces schémas se sont maintenus après la fin de la crise économique. A l’inverse, les augmentations de taux de césarienne se sont produites principalement chez les femmes appartenant au quintile le plus riche. Les taux d’accouchement par césarienne sont restés inférieurs à 1 % pour les deux quintiles les plus pauvres de la population, en revanche ce taux est passé à 10 % pour le quintile le plus riche. CONCLUSION: Le programme « Une sage-femme dans chaque village pour l’Indonésie » a permis de réduire considérablement les inégalités socioéconomiques en matière d’assistance des naissances par des professionnels de santé, mais les disparités dans l’accès à des soins obstétricaux susceptibles de sauver des vies se sont accrues. Cette constatation souligne à quel point il est important de comprendre les obstacles à l’évaluation des soins obstétricaux d’urgence et de trouver des moyens de les surmonter, notamment parmi les pauvres.

OBJECTIVE: To examine the reliability of reported rates of caesarean sections from developing countries and make recommendations on how data collection for surveys and health facility-based studies could be improved. METHODS: Population-based rates for caesarean section obtained from two sources: Demographic and Health Surveys (DHS) and health facility-based records of caesarean sections from the Unmet Obstetric Need Network, together with estimates of the number of live births, were compared for six developing countries. Sensitivity analyses were conducted using several different definitions of the caesarean section rate, and the rates obtained from the two data sources were compared. FINDINGS: The DHS rates for caesarean section were consistently higher than the facility-based rates. However, in three quarters of the cases, the facility-based rates for caesarean sections fell within the 95% confidence intervals for the DHS estimate. CONCLUSION: The importance of the differences between these two series of rates depends on the analyst's perspective. For national and global monitoring, DHS data on caesarean sections would suffice, although the imprecision of the rates would make the monitoring of trends difficult. However, the imprecision of DHS data on caesarean sections precludes their use for the purposes of programme evaluation at the regional level.

OBJETIVO: Examinar la fiabilidad de las tasas de cesárea notificadas en los países en desarrollo y formular recomendaciones sobre la manera de mejorar la recopilación de datos para las encuestas y los estudios basados en establecimientos de salud. MÉTODOS: Se compararon, para seis países en desarrollo, las tasas poblacionales de cesárea obtenidas a partir de dos fuentes (las Encuestas de Demografía y Salud (EDS) y los registros basados en centros de salud de la red Unmet Obstetric Need Network) y las estimaciones del número de nacidos vivos. Se llevaron a cabo análisis de sensibilidad usando distintas definiciones de tasa de cesárea, y se procedió a comparar las tasas obtenidas a partir de las dos fuentes de datos. RESULTADOS: Las tasas de cesárea según las EDS fueron sistemáticamente mayores que las tasas basadas en los establecimientos. Sin embargo, en tres cuartas partes de los casos, las segundas se encontraban dentro de los intervalos de confianza del 95% correpondientes a los valores de las EDS. CONCLUSIÓN: La importancia de las diferencias entre esas dos series de tasas dependerá de la perspectiva del analista. A efectos de la vigilancia nacional y mundial, bastarían los datos de las EDS sobre las cesáreas, aunque la imprecisión de los valores dificultaría el seguimiento de las tendencias. Debido a esa imprecisión, se descarta el uso de los datos de EDS sobre las cesáreas para evaluar los programas a nivel regional.

OBJECTIF: Examiner la fiabilité des taux de césariennes rapportés par les pays en développement et formuler des recommandations sur la façon dont on pourrait améliorer la collecte des données destinées aux enquêtes et aux études menées dans les installations de santé. MÉTHODES: Les auteurs ont comparé pour six pays en développement les taux de césariennes dans la population obtenus à partir de deux sources: les enquêtes démographiques et sanitaires (DHS) et le recensement des césariennes réalisées dans les installations de santé transmis par le Réseau des Besoins Obstétricaux non couverts, en association avec des estimations du nombre de naissances vivantes. Ils ont réalisé des analyses de sensibilité en utilisant différentes définitions du taux de césariennes et ont comparé les taux obtenus à partir des deux sources de données. RÉSULTATS: Les taux de césariennes obtenus d'après les DHS étaient régulièrement plus élevés que ceux établis d'après les données des installations. Cependant, dans les trois quarts des cas, les taux de césariennes établis d'après les données des installations se situaient dans les intervalles de confiance à 95% de l'estimation d'après les DHS. CONCLUSION: L'importance des différences relevées entre les deux séries de taux dépend de la perspective de l'analyste. Pour la surveillance à l'échelle nationale ou mondiale, les données des DHS sur les césariennes devraient suffire, bien que l'imprécision des taux ne facilite pas le suivi des tendances. Néanmoins, l'imprécision des données des DHS exclut qu'on utilise celles-ci pour évaluer les programmes au niveau régional.

Methods for measuring maternal mortality at national and subnational levels in the developing world lag far behind the demand for estimates. We evaluated use of the national population census as a means of measuring maternal mortality by assessing data from five countries (Benin, Islamic Republic of Iran, Lao People's Democratic Republic, Madagascar, and Zimbabwe) which identified maternal deaths in their censuses. Standard demographic methods were used to evaluate the completeness of reporting of adult female deaths and births in the year prior to the census. The results from these exercises were used to adjust the data. In four countries, the numbers of adult female deaths needed to be increased and three countries required upward adjustment of the numbers of recent births. The number of maternal deaths was increased by the same factor as that used for adult female deaths on the assumption that the proportion of adult female deaths due to maternal causes was correct. Age patterns of the various maternal mortality indicators were plausible and consistent with external sources of data for other populations. Our data suggest that under favourable conditions a national census is a feasible and promising approach for the measurement of maternal mortality. Moreover, use of the census circumvents several of the weaknesses of methods currently in use. However, it should also be noted that careful evaluation of the data and adjustment, if necessary, are essential. The public health community is urged to encourage governments to learn from the experience of these five countries and to place maternal mortality estimation in the hands of statistical agencies.

Los métodos disponibles para medir la mortalidad materna a nivel nacional y subnacional en el mundo en desarrollo están muy a la zaga de la demanda de estimaciones. Evaluamos el uso del censo de la población nacional como medio de medición de la mortalidad materna, analizando para ello los datos de cinco países (Benin, la República Islámica del Irán, la República Democrática Popular Lao, Madagascar y Zimbabwe) que consignaban las defunciones maternas en sus censos. Se usaron métodos demográficos convencionales para evaluar el grado de compleción de la notificación de las defunciones de mujeres adultas y de los nacimientos durante el año previo al censo, y los resultados obtenidos se utilizaron para ajustar los datos. En cuatro países hubo que aumentar las cifras correspondientes a las defunciones de mujeres adultas, y tres países requirieron un ajuste al alza de las cifras de los nacimientos recientes. El número de defunciones maternas fue incrementado empleando el mismo factor que para las defunciones de mujeres adultas, suponiendo que la proporción de esas defunciones atribuible a causas maternas era correcta. Los perfiles por edades de los diversos indicadores de la mortalidad materna fueron plausibles y coherentes con las fuentes externas de datos para otras poblaciones. Nuestros datos parecen indicar que, en condiciones favorables, el uso de un censo nacional es un método factible y prometedor para medir la mortalidad materna. Además, el uso del censo permite soslayar varias de las deficiencias de los métodos actualmente empleados. No obstante, debe señalarse también que para ello es esencial evaluar detenidamente los datos, y ajustarlos si es necesario. Hay que apremiar a la comunidad de salud pública para que aliente a los gobiernos a aprender de la experiencia de esos cinco países y a encomendar las estimaciones de la mortalidad materna a los organismos de estadística oportunos.

Les méthodes de mesure de la mortalité maternelle au niveau national et subnational dans les pays en développement sont très insuffisantes en regard de la demande d'estimations. Nous avons évalué l'utilisation des recensements nationaux de population comme moyen de mesurer la mortalité maternelle, en analysant les données de cinq pays (Bénin, Madagascar, République démocratique populaire lao, République islamique d’Iran et Zimbabwe) dans lesquels les décès maternels sont identifiés dans les recensements. Des méthodes démographiques classiques ont été utilisées pour évaluer l'exhaustivité de la notification des décès de femmes adultes et des naissances au cours de l'année précédant le recensement. Les résultats de ces études ont été utilisés pour ajuster les données. Il a fallu revoir à la hausse le nombre de décès de femmes adultes dans quatre pays et le nombre de naissances récentes dans trois pays. Le nombre de décès maternels a été augmenté du même facteur que celui de décès de femmes adultes en partant de l'hypothèse que la proportion de décès de femmes adultes liés à la maternité était correcte. La répartition par âge des divers indicateurs de mortalité maternelle était plausible et compatible avec les sources extérieures de données pour d'autres populations. Nos données indiquent que, dans des circonstances favorables, l'utilisation du recensement national constitue une approche réalisable et intéressante pour la mesure de la mortalité maternelle, et qu'elle évite en outre certaines faiblesses des méthodes actuellement en usage. Il faut cependant noter qu'il est indispensable d'évaluer soigneusement les données et si nécessaire de les ajuster. Les acteurs de santé publique sont instamment invités à encourager les gouvernements à tirer parti de l'expérience de ces cinq pays et à confier les estimations de mortalité maternelle à des agences de statistique.